Tek Ventrikül ve Fontan Dolaşımı
19 July 2019
Masum Üfürüm Nedir?
19 July 2019
Sporcularda geniş anlamda ani ölüm dar anlamda ani kardiyak ölüm önemli bir sorundur. Ebeveynlerde ciddi bir endişe kaynağıdır. Peki neden bilim insanları sporcularda ani ölüm riskine rağmen sağlıklı yaşam için spor yapılmasını önermektedir.
Fruktozlu diyet, işlenmiş gıda, sedentar aktivite (tv, dijital oyunlar vb) oranlarındaki artışlar günümüzde obezite artışına neden olmuştur. Yaşam biçimindeki değişim daha önce erişkin hastalıkları olarak bilinen görülen yüksek tansiyon, tip II diyabet ve koroner hastalıklar çocuk ve genç erişkinde de görülmeye başlamıştır. Bu hastalıkların önlenmesinde karbonhidrattan fakir beslenme, günlük aktivitenin artırılması ve özellikle sportif aktiviteler önerilmektedir.
Sportif Aktivitede Ani Ölüm Riski
Gerek medyaya yansıyan örneklerde de görüldüğü üzere daha önce sağlıklı olduğu düşünülen bireylerde-bunlara çocuk ve genç erişkinlerde dahil- sportif faaliyet sırasında ani ölüm gerçekleşmektedir. Sporcularda ani ölüm tamamına yakın neden kalpten kaynaklanır, ani kardiyak ölüm olarak tanımlanır. Erişkinlerdeki kalp krizi terimi sporcularda ki ani kardiyak ölüm içinde sıkça telaffuz edilir. Oysa çocuk gençlerde koroner sorunlar oldukça nadirdir. Spor yapan gençlerde sedanter yaşayanlara kıyasla ani kardiyak ölüm riski daha yüksektir. Bu durum var olan kalp hastalığının spor sırasında açığa çıkması şeklinde açıklanmaktadır.
Ani Kardiyak Ölüm Nedir?
Kardiyak nedenlerden kaynaklanan ve belirtilerin başlangıcından sonraki bir saat içinde gerçekleşen ani ölüme denir.
Hangi Yaş Grubu Risk Altında?
Adölesan döneminden önce, yarışmalı spor eğitimi temel beceri ve koordinasyon üzerinedir. Dayanıklılık ve kuvvet geri plandadır. 7 yaşında ki futbol ile 17 yaşındaki futbol aktivitesi aynı değildir. Dolayısıyla çocuğun yaşı ilerledikçe sportif aktiviteye katılımın yoğunluğu dolayısıyla kardiyovasküler etkileşimde artmaktadır. Otuz beş yaşının altında egzersiz sırasında ve sonrasında ani ölüm yapan nedenlerin hemen hemen tamamı yapısal ve işlevsel kalp hastalığıdır.
Sporcularda Ani Ölüm Sıklığı
Toplumda sıklık çalışmalarda çok farklı sonuçlar rapor edilmektedir. Ani kardiyak ölüm için birbirinden çok farklı insidans (sıklık) bildirilmektedir. Zorunlu bildirimi olmadığı için ABD’de 12 ile 35 yaş arasındaki yarışmalı sporcularda yıllık insidans 160 000 ile 300 000’de 1 olarak tahmin edilmektedir. Buna karşın zorunlu bildirimin olduğu İtalya’da aynı yaş aralığındaki yarışmalı sporcularda 28 000’de 1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde ani kardiyak ölüm sıklığı için kesin bir veri bulunmamaktadır.
Çocuk ve Gençlerde Sporcu Muayenesi
Son yıllarda gittikçe artan sportif aktiviteler nedeniyle aile hekimleri ve çocuk hekimlerine artan sayıda spor öncesi bu aktiviteye uygunluk için değerlendirme yapılması istenilmektedir. Rapor onayı istenen hekimlerin en önemli kaygısı, normal rutin muayenede saptanamayan kalp hastalıklarının tanısının atlanma olasılığıdır. Ancak her yıl milyonlarca çocuk ve gencin bu aktivitelere katıldığı düşünüldüğünde, spora katılım öncesi kalp taramasının nasıl olması gerektiği hususu önemli bir konudur. Bu değerlendirme öncelikle uygulanabilir olmalı ama aynı zamanda velilerin, sporcunun ve kulüplerin beklentilerini de karşılayabilmelidir. Ebeveynler çocuklarının sağlıklı ve güvende olmasını beklerken, hekimlerinde koruyucu ve öngörülü kılavuzları uygulaması gereklidir. Kulüpler basına da sık sık yansıyan sporcularda ani ölüm nedeniyle çoğu zaman sportif faaliyetten kaynaklanacak yaralanma ve hastalıklara bağlı sorumlulukları üstünden atma istemektedir. Sporcu çocuklar ise arkadaşlarıyla oynayabilmek için bir an önce evraklarının onaylanması beklentisindedir.
Sporcu Lisans Formu
Amatör kulüplerde spor yapanlar için standart bir form bulunmamakatdır. Spor federasyonlarının ise sporcularına yönelik çeşitli sorular içeren hazır öykü (anamnez) formları bulunmaktadır.
Öykü Alımı ve Fizik Muayene
Sadece kardiyak sorunlara yönelmeyen detaylı genel sağlık sorunlarını da içeren detaylı anamnez ve fizik muayene sporcu taramalarında en önemli iki unsurdur. Anamnez ve muayene sonuçları başka bir tetkikin gereksinimi hakkında yol göstericidir. Örneğin fizik muayenesi tamamen normal olan sporcunun anamnezinde; akrabalarından birinde bile erken yaşta bilinmeyen nedenle ya da spor yaparken ani ölüm hikayesinin olması genetik geçişli ritim bozukluğunu düşündürür. Sporcunun egzersiz yaptığı sırada başında dönme, bayılma, göğüs ağrısı gibi yakınmalardan birinin bile olması sporcularda en sık kardiyak ölüm nedeni olan hipertrofik kardiyomiyopati hastalığının tek ipucu olabilir.
Elektrokardiyografi (EKG)
Sporcu taramasında ABD ve Avrupa uygulamalarında elektrokardiyografinin (EKG)’de dahil edilmesi hususu dışında görüş birliği ve ortak öneriler oluşturulmuştur.
- Yurt Dışı Uygulama
Özellikle ABD’de tıp otoritelerinde, EKG’nin yanlış yorumlanmasının gereksiz ileri tetkike, hasta yükünde ve maliyette artışı yol açacağı kanısı yaygındır. Bu sürecin ebeveyn ve sporcu da yarattığı stress ve zaman kaybına neden olacağı düşünülmektedir. En önemlisi taramaya EKG dahil edilmesinin ani kardiyak ölüm oranını azaltan etkisinin olmadığını gösteren bazı çalışmalarda vardır. Bu görüşlerin ışığında ABD’de tıp otoriteleri çocuk ve adölesan sporcu taramalarında rutin EKG çekilmesini önermemektedir. Buna karşın özellikle İtalya’da uzun yıllardır yapılan tarama sonuçlarına göre EKG’nin taramaya dahil edilmesinin ani kardiyak ölümü önemli düzeyde azalttığı bildirilmiştir.
- Ülkemizdeki Uygulama
Ülkemizde gerek mevzuata gerekse uygulamada EKG zorunluluğu yoktur. Ancak bazı federasyonlar, özellikle Basketbol Federasyonu EKG’nin detaylı yorumunun lisans lisans formuna dahil etmiştir. Çocuk kalbindeki hemodinamik değişikliklerin EKG’ye yansımalarını ayırt etmeyi sağlayacak bir ön eğitim süreci aile hekimlerine sunulmalıdır. Bu gereklilik sağlanmadan EKG’nin rutin uygulamaya konulması , ülkemizdeki çocuk ve çocuk kardiyolojisi polikliniklerini çalışamaz hale getirecek aşırı yığılmalara neden olması söz konusu olabilir.
Ne Zaman Çocuk Kardiyolojisine Sevk Yapılmalı?
Ayrıntılı bir anamnez alındığında;
Egzersiz sırasında
- göğüs ağrısı
- bayılma
- aşırı yorgunluk
Aile öyküsünde erken yaşta ani ölüm (özellikle 50 yaşının altında kalp hastalığı ya da açıklanamayan nedenle)
- genetik geçişli kalp hastalığı
- genetik geçişli ritim bozukluğu
saptanan sporcu çocuklar tetkik edilene kadar risk grubunu oluşturur.
Fizik muayenede ise;
- Hipertansiyon
- Üfürüm
- Marfan sendromu (aort kökünde ilerleyici genişleme sonucu yırtılma riski taşıyanlar)
çocuk kardiyolojisi uzmanınca değerlendirilmelidir.
Spor öncesi lisans uygulamasında en yaygın rutin uygulama hekim onayını içeren bir formun doldurulmasıdır. Bu form çoğunlukla aile hekimleri ya da çocuk hekimleri tarafından onaylanmaktadır. Hekimlerin önünde belli bir kılavuz olmaması, ailelerin telkinleri, yoğun poliklinik hizmeti çocuk kardiyolojisine sevk oranının arttırabilmektedir. Belli bir standart uygulamanın geliştirilmesi ve hizmet içi kısa süreli eğitimlerin çok yönlü etkisi olur. Gereksiz tetkik yapılmasını, iş gücü kaybını, okul eğitimi ve sportif faaliyetin aksamasını çocuk kardiyolojisi polikliniğinde yığılmayı önleyeceği kanısındayım. Ayrıca çocuk kardiyolojisine sevk edilmenin çocuk ve ailede olası endişenin de önüne geçer,
Sporcularda Ani Ölüm ve Kardiyak Nedenler
Ani kardiyak ölüm nedenlerini sıklık dikkate alındığında başlıca iki gruba ayırabiliriz. İlk grupta yaklaşık %70-80 neden kalbin yapısal hastalıkları oluşturur. Bu grup içinde de en sık neden kalp kası hastalıklarıdır.
Kalp Kası Hastalıkları
Kardiyomiyopatiler, en sık olarak ta hipertrofik kardiyomiyopati olarak adlandırdığımız kalp kasının ileri derece kalınlaşmasıyla giden ve çoğunlukla genetik geçişli olan hastalık tek başına tüm kardiyak ölümlerin yaklaşık %40’ını oluşturmaktadır.
Koroner Arter Anomalileri
Ayrıca kalp kası hastalıklarından daha az olarak doğumsal kalp hastalıklarından koroner damarların anomalisi, büyük damarların kapak darlıkları ani kardiyak ölüm nedenleri arasında yer alır.
Aritmi
Ritim bozukluğu az görülür. Fakat kuvvetli genetik geçiş özellikleri olan ve çoğunlukla belirti vermeden kalp çarpıntısı yapan kalbin iyon kanallarındaki bozukluklardır.
Uzun QT
Bu grupta en iyi bilinen örnek EKG’de QT süresinde uzamayla saptanan hastalıktır.
Kalbin Ajitasyonu (Commotio Cordis)
Altta yatan herhangi bir hastalık bulunmadığı halde karate yaparken yumruk darbesinin ya da beyzbol topunun göğüse kalp hizasında çarpmasıyla oluşan kalbin ajitasyonu olarak adlandırılan commotio cordis’de ani kardiyak ölüm meydana gelebilmektedir. Burada darbenin etkisiyle insanı şoka sokan ventriküler fibrilasyon dediğimiz adete kalp kasının kasılmadan çok titremesine neden çok hızlı ritim bozukluğu gelişmektedir. Kalbi ajitasyonu (Commotio cordis) çok nadir görülmekle birlikte ölüm riski çok yüksektir.
Sporcu Ani Kardiyak Ölümü Nasıl Önlenir?
Her yıl milyonlarca çocuk ve gencin spor yaptığı dikkate alındığında uygulanabilirliğine öncelik verilen, diğer bir ifadeyle hastanelerin yükünü gereksiz şekilde arttırmayacak ama aynı zamanda ani kardiyak ölüm riskini en aza indirecek kılavuzların geliştirilmesi, birinci basamakta etkin hizmet içi eğitimin yapılması gerektiği kanısındayım. Ayrıca spor sırasında kalp hastalığı belirtileri ebeveyn ve sporcular tarafından erken fark edilmesi için bilgilendirme çalışmaları da yapılmalıdır. Diğer önemli bir husus ise sağlık yardımı gelene kadar geçen sürede acil canlandırma koşullarını geliştirilmesidir. Spor eğitmenleri ve antrenörlerin acil koşullarda kalp masajı eğitimi alması, AED (otomatik eksternal defibrillator) cihazlarının tüm okullarda ve spor kulüplerinde bulundurma zorunluluğu bu sürece önemli katkısı olacaktır.
