Çocuklarda Açık Kalp Ameliyatı

Açık kalp ameliyatı, hastanın operasyon sırasında kalp-akciğer bypass makinesine bağlı olduğu kalp ameliyatlarını tanımlar.

Ameliyat sırasında kalp-akciğer bypass makinesi vücuda oksijenlenmiş kan sağlamak üzere kalp ve akciğerlerin fonksiyonunu devralır. Çoğu kalp ameliyatında gereken bir durumda kalbin duruduruulmasıdır. Bunun için “kardiyopleji” adı verilen yüksek potasyum içerikli, soğuk bir solüsyon ile kalp durdurulur. Bu solüsyon aynı zamanda kalp durduğunda kalp kasını da korur. Böylece kalp açılabilir ve onarım kansız, sakin bir ortamda gerçekleştirilir. Bazen, kardiyopulmoner bypass makinesine bağlı iken, kabin attığı fakat boş olduğu durumlarda ameliyat gerçekleştirilebilir. Genellikle kalbin sağ tarafında onarım yapıldığında ve sol ve sağ kalp arasında herhangi bir delik olmadığında bu yöntem kullanılır.

Açık Kalp Ameliyatı Hangi Anomalilerde Yapılır?

Atrial septal defekt, ventriküler septal defekt, atrioventriküler kanal defekti, büyük arterlerin transpozisyonu, Fallot tetralojisi ve diğer kompleks anomaliler gibi birçok kalp anomalilerinin kardiyopulmoner bypass yaparak kalbin durdurulması ve açılması gerekir. Pediatrik kalp ameliyatlarının birçoğu  kalp açılarak yapılan işlemlerdir.

Açık Kalp Ameliyatı Nedir?

Kalbe ulaşabilmek için cerrahın göğsü açması gerekir. Bunu yapmak için, göğüs kemiğini (sternum) kesmesi gerekir. Bu işleme sternotomi denir. Cilt bir dereceye kadar gerilebildiği için cilt kesisi genellikle göğüs kemiğinin boyundan daha küçük olur. Tekrar yapılan kesilerde kesinin uzunluğu genellikle eski kesi izinden biraz daha uzun olur.

Birçok hasta için, sternotomi kavramı sık olarak ebeveynlerde endişeyi neden olur. Çoğu anne baba sternotominin ameliyat sırasında en güvenli ve rahat uygulanan kesilerden biri olduğunu öğrendiğinde oldukça şaşırır. Sternotomi yapay bir kırıktan başka bir şey değildir. Ameliyatın sonunda göğüs kemiğinin iki ucu çelik teller ile tekrar bir araya getirilir. Bu işlem, çocuk büyüse dahi, genellikle göğüs duvarında herhangi bir bozukluğa yol açmaz. Aynı zamanda, hali hazırda bulunan göğüs duvarı bozukluklarının ilerlemesine de engel olmaz (örneğin “güvercin göğüs”).

Ağrı, etkilenen dokulardaki sinir uçlarında hissedilir. Kemikteki ağrı, kırık yakınındaki hareketten kaynaklanır. Bebeklerde göğüs kemiği kenarlarını hareket ettirecek ve ağrı ortaya çıkaracak kadar göğüs duvarı kas kitlesi yoktur. Bu nedenle, çoğu bebek sadece ibuprofen ve parasetamol şurupla taburcu edilir.

Göğüs açıldıktan sonra, timus bezinin bir parçası (veya tamamı) çıkarılır. Timus bezi bağışıklık sistemine ait bir bezdir; fakat bezin alınması bağışıklık sisteminde herhangi bir bozukluğa neden olmaz. Timusun çıkarılması, cerrahın kalbi görmesi ve ameliyatı yapabilmesi için gereklidir. Kalp “perikardium” adı verilen deri benzeri, ince zarımsı bir kesenin içinde yer alır. Kalbe ulaşmak için, perikard kesesinin açılması gerekir. Cerrah bazı çocuklarda kalpte bulunan delikleri kapatmak veya damarları büyütebilmek için perikardın küçük bir kısmını çıkarır. Perikardın sertliğini artırmak için çıkarılan parça genellikle “glutaraldehit” adı verilen bir kimyasal maddeyle işleme tabi tutulur. Bu işlem perikardı dayanıklı hale getirir ve ameliyat esnasında çalışmayı kolaylaştırır. Çıkarılan perikard parçası, kalpte bulunan çeşitli delikler ve defektler için ameliyat sırasında yama materyali olarak kullanılır. Perikardın çıkarılan parçasını yerine koymaya gerek yoktur.

Çocuğunuzun Açık Kalp Ameliyatına Nasıl Hazırlanır?

Açık kalp ameliyatına gereksinim duyulan hastalar, çocuk kardiyoloğu, kalp cerrahı tarafından tam değerlendirilmeye tabi tutulur.

Kan tahlili, akciğer grafisi, elektrokardiyogram (EKG), ekokardiyogram (EKO) ve belki bir kalp kateterizasyonu bu değerlendirmeler içinde yer alır. Tüm bu bilgiler ameliyat öncesi hazırlıklar, ameliyat yöntemi ve ameliyat sonrası bakımın yönlendirilmesine yardımcı olur.

Kan, ameliyathanede hazır bulunması için veya gerektiğinde bypass makinesinde kullanılmak üzere crossmatch (çapraz karşılaştırma) işlemine tabi tutulur.

Açık Kalp Ameliyatı Kararı Nasıl Verilir?

Hastanın tıbbi öyküsü, fizik muayene bulguları ve yapılan tüm incelemeler gözden geçirilir. Daha sonra, toplanan heyet çocuğunuzun durumunu tartışır ve bir tedavi planına karar verir. Ameliyat veya alternatif bir tedavi (örneğin kateterle atrial septal defekt kapama) önerilirse, yapılacak işlemin türü ve zamanına karar verilir.

İhtiyaç duyulan operasyon çoğunlukla daha önce tanımlanmış ve uygulanmakta olan bir yöntemdir. Fakat, daha karmaşık anomalilerde düzeltme veya palyasyon (hafifletici) için farklı yaklaşımlar olabilir. Böyle vakalara birden çok uzmanın girmesi faydalı olmaktadır. Ameliyat öncesi değerlendirme mükemmel bile olsa, cerrah kalbi görene kadar kesin anatomi tam olarak bilinemeyebilir. Bu nedenle, bazen ameliyat sırasındaki bulgulara bağlı olarak ameliyat tekniği ameliyat sırasında değiştirilebilir.

Açık Kalp Ameliyatının Komplikasyon ve Riskleri Nedir?

Tüm açık kalp işlemleri kardiyopulmoner bypass kullanımına bağlı olarak riskler taşır. Kardiyopulmoner bypass güvenlilirliği yıllar içinde kayda değer şekilde artmıştır. Büyük komplikasyonlar artık son derece azdır. 4-8 saate kadar olan bypass zamanları genellikle iyi tolere edilir.

Bypass riskleri arasında; organ veya dokularda yetersiz perfüzyonu, sistemik inflamatuar yanıt aktivasyonu, hava veya parçacık embolizasyonu  yer alır. Özellikle de beyne olan embolizasyonlar söz konusudur; ama bu risk günümüzde %1’in altındadır.

“Organ veya dokuların yetersiz perfüzyonu”ndan kastedilen, bypass makinesinin kendi kalbiniz kadar etkili bir pompa olmaması sonucu bazı organ ve dokuların ameliyat sırasında normalde olduğundan daha az kanlanmasıdır. Bu organlar çalışmalarını yavaşlatarak kendilerini korumaya alır. Modern kardiyopulmoner bypass’ta bu komplikasyon nadiren meydana gelmektedir.

“Sistemik inflamatuar yanıt aktivasyonu” ile anlatılmak istenen, kalp-akciğer makinesinin inflamasyona neden olacak bazı kimyasallar ve hücreleri salmak üzere vücudu harekete geçirmesidir. Kardiyopulmoner bypass’tan sonra çocukların bir miktar ödemli ve akciğerlerinin ıslak olabilmesinin nedeni budur. Ameliyattan sonra genellikle Lasix (çocuğunuzun idrar yolu ile vücudundaki fazla sıvıyı atmasına yardım eden bir ilaç) verilir.

“Embolizasyon”, vücudun bir bölgesinden kopan bir parçacığın başka bir bölgesine gitmesi ile olur. Hava veya pıhtı emboliye neden olarak olası tehlikeli bir duruma (inme gibi) yol açabilir. Kardiyopulmoner bypass’ın nadir fakat önemli bir komplikasyonu da inme veya nöbetlerle sonuçlanan nörolojik hasarlardır.

Kanama da açık kalp ameliyatı sonrası ortaya çıkan risklerden biridir. Bypass sırasındaki Heparin kullanımına bağlı olarak dikiş atılan yerlerde kanama meydana gelebilir. Kanama genellikle minimal düzeyde olup ilaçlar ve sargılar ile kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Açık kalp ameliyatını takiben kanama için yeni bir ameliyata ihtiyaç duyulma oranı yaklaşık %2’dir.

Bypass’ın risklerine ek olarak, kalbin bizzat kendisi de etkilenebilir. Kalp, çoğu açık kalp ameliyatı sırasında ilk olarak soğuk iskemi sürecine (kan akımının olmaması) girer. Kardiyopleji kullanımı ve soğutma ile kalp kasını koruma çabalarına rağmen, bu iskemi süreci ile miyokard (kalp kası) fonksiyonları bozulabilir. İkinci olarak, kalp fonksiyonları ameliyat sonrası azalabilir veya baskılanabilir. Onarımdan sonra, kalbin yeni anatomi ve fizyolojiye alışabilmesi için zamana ihtiyacı vardır. Son olarak, kalp ritmi de açık kalp ameliyatlarından etkilenebilir. Bazı hastalar geçici ve hatta kalıcı pacing’e (normal bir ritim elde edebilmek için kalbin uyarılması işlemi-pille uyarılması) gereksinim duyar.

Açık Kalp Ameliyatlarının Başarısı Nedir?

Açık kalp ameliyatı başarısı, opere edilen kalp anomalisinin ne olduğuna bağlıdır.

Atrial septal defekt ve ventriküler septal defektin kapatılması gibi düzeltici işlemler yüzde sıfıra yakın bir mortalite (ölüm oranı) ile yüksek bir başarıya sahiptir.

Atrioventriküler kanal defektleri, büyük damarların transpozisyonu ve Fallot tetralojisi gibi daha sıklıkla ameliyat edilen daha kompleks lezyonlar %5’ten daha az risk taşır.

Tek ventrikül gibi daha kompleks lezyonlar, ventriküllerden veya kapakçıklardan birinin hipoplastik (gelişmemiş) olduğu ağır anomalilerde %15 ile 20 oranda yüksek risk taşır.

Bu sonuçları etkileyebilen bazı diğer faktörler de vardır. Örneğin, düşük doğum ağırlığı ve hedef organ hasarı (örneğin böbrek yetmezliği veya karaciğer hasarı) olan prematüre doğmuş bir yenidoğanın açık kalp ameliyatında riski artar.